訪問介護
ファインライフ
0279-73-9002
重要事項説明書
重要事項説明書（指定訪問介護、居宅介護）
事業所名 訪問介護ファインライフ（事業者番号 １０７２２０１０２１）
令和3年10月1日指定
代表者名 管理者 山田隆広
所在地 〒370-3502 群馬県北群馬郡榛東村大字山子田657番地16アンジョルマハイツなるみA101
電話 0279-73-9002 FAX 027-73-9002
通常の事業実施地域
榛東村、渋川市、吉岡町、前橋市、高崎市、安中市
職員の職種、員数及び職務内容
事業所に勤務する職種、員数及び職務内容は次のとおりです。
管理者 常勤1人
サービス提供責任者 常勤1人
訪問介護員 常勤1人 非常勤3人
営業日及び営業時間
営 業 日：月曜日～金曜日（12月30日～1月3日までを除く）
営業時間 ：午前9時00分～午後5時00分までとする。
※上記曜日、上記時間以外のサービスは、人員が確保出来れば可能。（電話等により、24時間常時連絡が可能な体制とする。）
指定訪問介護の内容
①身体介護：入浴介助、排泄介助、清拭、体位変換、その他
②生活援助：買い物、調理、掃除、その他
利用料金
別紙利用料金による
キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金を頂く事となりますので、ご注意ください。
※介護予防訪問サービスの場合はキャンセル料はいただきません。
ご利用の2時間までにご連絡を頂いた場合 無料
ご利用の2時間までにご連絡がなかった場合 1,000円
その他
⑴ 利用者のお住まいで、サービスを提供するために使用する水道、ガス、電気等の費用はお客様のご負担となります。
⑵ 料金のお支払い方法
毎月１５日までに前月分のご請求を致しますので、末日までにお支払いください。お支払い方法は、銀行の通帳より自動引き落と
し、指定口座への振り込み、または現金での集金とさせて頂きます。
秘密の保持
業務上知り得た利用者様、及びご家族様の秘密は厳守致します。
緊急時における対応方法
訪問介護の提供を行っている時に利用者様の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医、ご家族様に連絡を取るなど、必要な処置を講じます。また、サービス提供を行っていない時の緊急時は、必要に応じて対応できる時は対応致します。
事故発生時の対応
１ 利用者に対する指定訪問介護等の提供により事故が発生した場合は、速やかに県、市町村、利用者の家族、介護支援専門員（介護予防
にあっては地域包括支援センター）等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
２ 前項の自己の状況及び事故に際してとった処置を記録する。
３ 利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。
苦情処理の体制
苦情の窓口は、次の通りです。
管理者 山田隆広 携帯 ０９０－４８１２－１７２４
サービス提供責任者 川田明美 電話 ０２７９－７３－９００２
・必要に応じ対応チームによる検討を行い、具体的な対応をします。
・サービス事業者に対する苦情があった場合は、状況確認の上、不適切なサービスについては改善を致します。
下記でも苦情を受け付けています。
群馬県国民健康保険団体連合会 （電話 ０２７－２９０－１３２３）
榛東村 健康保険課 （電話 ０２７９－５４－２２１１）
吉岡町 介護福祉課介護高齢室 （電話 ０２７９－５４－３１１１）
渋川市 介護保険課 （電話 ０２７９－２２－２１１１）
前橋市 介護保険課 （電話 ０２７－２２４－１１１１）
高崎市 介護保険課 （電話 ０２７－３２１－１２１９）
安中市 保健福祉部高齢者支援課 （電話 ０２７－３８２－１１１１）
渋川保健福祉事務所 （電話 ０２７９－２２－４１６６）
第三者によるサービスの評価
提供するサービスに係る第三者評価は行っていません。
サービス提供記録の開示
利用者・家族の希望により、サービス提供記録を開示します。
令和 年 月 日
指定訪問介護のサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明同意、交付致しました。
事業者 合同会社ファインライフサポート
事業所 訪問介護ファインライフ
所在地 群馬県北群馬郡榛東村大字山子田９４０番地
アンジョルマハイツなるみA101
説明者氏名 山田隆広 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意、受領しました。
利用者 住所
氏名 印
（代理人） 住所
氏名 印
※代理人が記入する理由 □ 利用者本人が身体的な理由で記入出来ない
□ 代理権を与えられている（委任されている）
□ その他（ ）
（令和７年 １月 １日現在）